Иэн Харрис о «Хирургии, лучшем плацебо»

Ян Харрис, профессор ортопедической хирургии Университета Нового Южного Уэльса в Сиднее, Австралия, написал книгу под названием Хирургия, самое лучшее плацебо. Это открывающая глаза оценка часто выполняемых хирургических операций, которые были протестированы и показали, что они не более эффективны (и, возможно, хуже), чем плацебо, или которые никогда даже не тестировались. Он освещает историю исследований фиктивной хирургии, говорит о эффектах плацебо и объясняет, почему так много хирургов игнорируют доказательства и продолжают проводить неэффективные операции. В процессе он дает ценное образование в области критического мышления.

Его знакомство со скептицизмом в 18 лет было в телевизионном документальном фильме, где лозоискатели были подвергнуты элегантному контролируемому тесту Джеймсом Рэнди и Диком Смитом. Они закопали десять труб и потребовали от лозоискателей определить, по какой трубе течет вода. Когда они узнали, какая труба активна, все операторы определили ее правильно; но когда они не знали, они были правы только в 12% случаев. Он был впечатлен тем, как простой тест может легко опровергнуть утверждение.

Когда он недавно снова посмотрел тот же документальный фильм, он был впечатлен реакцией лозоискателей, когда им показали, что лозоискательство не работает. Он понял, что это та же реакция, которую он наблюдал у хирургов, когда их операции проверялись и показывали, что они не работают. Они придумывали оправдания, гипотезы о том, почему эксперимент мог не дать ожидаемых результатов, и заявили, что не откажутся от выполнения операции, «потому что она работает».

В начале 20 -го века, распространенной операцией при сердечных заболеваниях была перевязка внутренней артерии молочной железы. Казалось очевидным, что это сработало: пациенты почувствовали себя лучше. В 1939 году эксперимент по фиктивной хирургии показал, что такое же количество пациентов поправлялось, если хирург просто делал разрез, но не перевязал артерии. Хирурги прислушались к показаниям и прекратили операцию.

Он берет нас в исторический тур по хирургическим операциям, которые были проверены и показали, что они не работают. Хирурги часто отвергают доказательства и придумывают объяснения, почему они могли не сработать в этих исследованиях, но они по-прежнему убеждены, что это действительно работает в их руках . Когда они отказываются прекратить эту операцию, их извинения звучат так же, как оправдания лозоискателей. Они настаивают на продолжении операции «потому что она работает» (по их опыту). Миллиарды долларов тратятся впустую на сотни тысяч операций, которые, как было доказано, не работают или которые даже не тестировались, чтобы увидеть, работают ли они лучше, чем бездействие.

Ложные аналогии и ошибочные рассуждения

Теория часто утверждает, что операция должна работать, но биологическая достоверность ничего не значит , если тесты не покажут, что она действительно работает . Доктор Харрис говорит: «Вы можете создать биологически правдоподобный механизм для всего, что захотите ».

Аналогия с парашютом говорит о том, что вам не нужно рандомизированное контролируемое исследование парашютов, чтобы выяснить, работают ли они. Д-р Харрис говорит, что он видел, как его часто использовали, как правило, для процедур, которые, как позже выяснилось, были бесполезными.

Сравнительные исследования эффективности , в которых сравниваются два разных метода, например инъекции стероидов от боли в спине, но они не говорят нам, работает ли какой-либо из них. Их лучше было бы назвать исследованиями сравнительной неэффективности. Первым шагом должно было быть использование контрольной группы и сравнение инъекций стероидов с отсутствием инъекций.

Предполагаемая эффективность

Воспринимаемая эффективность — это сочетание двух факторов: специфического эффекта лечения и его эффекта плацебо.

Есть ярлыки мышления , к которым все люди привыкли. Они предполагают, что корреляция означает причинность, и попадают в заблуждение post hoc ergo propter hoc (предполагая, что если B следует за A, это должно означать, что A вызвал B). Эти сокращения в мышлении часто приводят к ошибкам. Улучшение может быть связано с чем-то другим, кроме операции, например естественным течением болезни, регрессом к среднему или сопутствующим лечением.

Улучшение может быть замечено пациентом (иногда это ложное восприятие из-за факторов плацебо или неверной интерпретации)  или врачом из-за таких факторов, как ошибка измерения, систематическая ошибка в сообщении, ошибка подтверждения и т. д. Врачи оценивают эффективность их лечения выше, чем у их пациентов. Восприятие врачей неверно ; они постоянно переоценивают пользу и недооценивают вред своего лечения.

Лечение требуется не всегда

Он рассказывает историю Арчи Кокрейна, в честь которого было названо Кокрановское сотрудничество по систематическому анализу. Как единственный врач в лагере для военнопленных во время Второй мировой войны, он был ответственен за 10 000 заключенных, многие из которых страдали от открытых ран, дизентерии, тифа и других серьезных заболеваний. Его просьбы о врачах и лекарствах были отклонены его немецкими похитителями, которые сказали, что врачи были лишними. За шесть месяцев умерло всего 4 заключенных, каждый из которых застрелился при попытке к бегству. В остальном все наладилось без лечения.

История Харриса искажает правду, но служит яркой иллюстрацией важного факта: выздоровление часто происходит без какого-либо лечения. Опыт Кокрейна заставил его усомниться в том, что делается во имя медицины. Пациентов держали в постели в течение недели после сердечного приступа не из-за каких-либо доказательств, а просто «потому, что это имеет смысл». Кокрейн провел контролируемое исследование и обнаружил, что постельный режим на самом деле вредит людям.

Хирургия часто действует как плацебо

Харрис описывает множество факторов, влияющих на реакцию пациента на плацебо. Систематический обзор показал, что плацебо было столь же эффективным, как и хирургическое вмешательство, более чем в половине изученных случаев, и все недавние исследования, сравнивающие хирургическое вмешательство с плацебо, показали, что хирургическое вмешательство не лучше плацебо.

Он опровергает все аргументы хирургов в пользу продолжения этих операций, которые были протестированы и показали, что они не работают. Настоящая причина в том, что они продолжают верить, что эта процедура эффективна , так же как лозоискатели продолжали верить, что могут найти воду с помощью раздвоенной палки. Традиции и личный опыт побеждают науку и разум.

Наука — это просто систематический способ уменьшить количество ошибок. Несовершенно, но лучше любого другого. Слепые испытания — наименее предвзятый способ определения эффективности.

Этические проблемы

Некоторые люди возражают, что делать фиктивные операции неэтично. Плацебо неэтичны в клинической практике для лечения индивидуума, но не в исследованиях, где они необходимы для поиска истины и уравновешивания вреда и пользы для больших групп людей и предотвращения будущего вреда. Конечно, делать неэффективные операции неэтично. Что касается науки, основанной на медицине, мы постоянно ставим под сомнение этичность продажи пищевых добавок с заявлениями, которые никогда не проверялись должным образом. Некоторые лечебные травы могут быть безвредными, но операция всегда сопряжена с риском инфицирования, повреждения тканей и побочных эффектов. И это дорого: миллионы долларов во всем мире тратятся на процедуры, которые подвергают пациентов риску без какой-либо пользы.

Заключение: доказательства необходимы

В заключение он говорит, что мы должны относиться к новым хирургическим процедурам как к новым лекарствам и платить только за те, которые являются частью испытания, чтобы узнать, работают ли они. Большинство хирургических процедур, которые проводятся сегодня, не подвергались слепым испытаниям.

Совет пациентам: можно спросить второе мнение, и вы всегда должны спрашивать своего хирурга о доказательствах, показывающих преимущества и риски процедуры, а также то, что вы можете ожидать, если операция не будет сделана.