Медицина

Аппендицит: хирургическое против медицинского лечения

Дизайн исследования

1552 взрослым американцам, страдающим аппендицитом, были случайным образом назначены либо аппендэктомия, либо 10-дневный курс антибиотиков. Диффузный перитонит был одним из критериев исключения из исследования, но доказательств перфорации при визуализации не было, если только не наблюдались осложнения. Первоначально антибиотики вводили внутривенно в течение 24 часов, а затем пероральные антибиотики в течение 10 дней. 47% пациентов в группе антибиотиков лечились амбулаторно. Первичным результатом было 30-дневное состояние здоровья, оцененное с помощью опросника European Quality of Life — 5 Dimensions (EQ-5D). Вторичными исходами были возможная необходимость аппендэктомии в группе антибиотиков и осложнения через 90 дней. Результаты сравнивали для пациентов с аппендиколитами и без них. Решение о том, какие антибиотики использовать или когда необходима операция пациенту из группы антибиотиков, оставалось на усмотрение лечащих врачей.

Результаты

Некоторые люди отказались от рандомизации; только 39% согласились на рандомизацию. Аппендиколит был виден на снимках у 27% пациентов. Качество жизни: 30-дневные результаты EQ-5D были одинаковыми в обеих группах. Через 90 дней 29% пациентов в группе антибиотиков потребовалась аппендэктомия. Пациенты из группы антибиотиков, у которых был аппендиколит, с большей вероятностью в конечном итоге нуждались в аппендэктомии: 41% по сравнению с 25%, у которых не было аппендиколита. Большинство аппендэктомий выполнялось лапароскопически. Осложнения чаще встречались в группе антибиотиков (8,1 против 3,5 на 100 участников); но только у пациентов с аппендиколитом (20,2 против 3,6 на 100 участников). Частота серьезных осложнений была выше в группе антибиотиков, чем в хирургической группе (4,0 против 3,0 на 100 участников). Большему количеству пациентов в группе антибиотиков потребовалась госпитализация по любой причине, в том числе для аппендэктомии (24% против 5%). Пациенты, рандомизированные для хирургического вмешательства, пропускали больше рабочих дней (8,73 против 5,26). Пациенты из группы антибиотиков чаще посещали отделение неотложной помощи и проводили больше времени в больнице. Ни в одной из групп не было смертей. Еще одним соображением было выявление непредвиденных новообразований: девять были обнаружены в хирургических образцах, но нет данных о том, улучшило ли раннее обнаружение исходы.

В сопроводительной редакционной статье доктор Дэнни Джейкобс призывает к осторожности. Он порекомендовал бы операцию в неосложненных случаях, и он думает, что большинство медработников согласятся. Но он признает, что преимущества варианта с антибиотиком могут быть больше во время чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения. Он упоминает ужасные различия в медицинском обслуживании в нашем обществе и негативное влияние социальных детерминант, структурной предвзятости и расизма. Он рекомендует учитывать индивидуальные особенности, предпочтения и обстоятельства. Влияние расовой или этнической группы, местоположения, страхового и социально-экономического статуса может повлиять на качество жизни и привести к худшим результатам.

Заключение: есть над чем подумать

Были пациенты с аппендицитом задолго до того, как стало возможным хирургическое вмешательство, и до того, как были разработаны антибиотики. И не все из них погибли. Некоторые счастливчики выздоровели без какого-либо лечения. Отказ от лечения больше не является серьезным вариантом для большинства людей, за исключением, возможно, тех немногих, кто верит в исцеление верой, но какой вариант лучше всего подходит для каждого отдельного пациента? Необходимо учитывать множество факторов, но, по крайней мере, теперь у нас есть больше информации. Во-первых, это новое исследование говорит нам, что наличие или отсутствие аппендиколита может иметь значение. И мы можем вовлекать пациентов в более реалистичное информированное согласие.